病歷資料申請

病歷資料申請

週一至週五:受理時間08:00 ~ 16:30、領件時間:08:00 ~ 17:00。

週六及周日:不提供現場服務。

*病友 *保險公司

 

*病友病歷資料申請作業

申請說明(請先閱讀) 現場櫃台申請 申請人及應具備文件
申請費用 注意事項 文件下載

申請說明

  • 病友可採用「現場申請」方式申請病歷資料。
  • 住院病人請向病房書記辦理。
  • 申請出院病歷摘要者,請出院至少5~7日後再申請。
  • 醫師診斷書或醫師證明書,必須掛號請醫師開立。
  • X光報告僅提供文字報告。若要申請影像光碟片請洽B1「影像醫學部登記處」申請。

現場櫃台申請

 

現場申請

受理時間

週一~週五08:00~16:30。
※ 08:00~09:00 申請人數較少,歡迎多加利用。

申辦地點

聯合服務中心櫃檯「病歷資料申請櫃檯」

(台北市大安區基隆路三段155巷57號)

申請流程

  1. 填寫病歷摘要及複製本申請書(PDF)。
  2. 取號後等待號碼辦理。
  3. 請攜帶病人及代理人身分證正本及相關證件正本供查驗、影印留存。 (詳見申請人及應具備文件)。
  4. 確認所需申請內容並繳費。

作業時程

  1. 申請病歷或報告:
    • 原則上均為「當日領件」現場等候約20-30 分鐘。
    • 但若病歷頁數過多,需有較長之行政處理時間,將另與申請人協商擇日領件。
  2. 申請「門、緊急處置中心病歷摘要」、「中文版出院病歷摘要」等需送請醫師彙整之資料,至少需5~7個工作天,將以簡訊或電話通知領件。

領件方式

週一~週五08:00 ~ 17:00。
※ 08:00~09:00 領件人數較少,歡迎多加利用。

申請人及應具備文件
※病歷資料為個人隱私,為保障病人權益,若申辦證件不齊全或為影印本者恕不受理,尚祈見諒!

資料及申請人

具備文件

本人申請

※ 身分證正本。
※ 外籍人士請攜帶居留證正本、護照正本。 

代理人申請

  • 病人身分證正本
  • 代理人身分證正本
  • 病人之委託同意書

※外籍人士請攜帶居留證正本、護照正本。

法定代理人申請 (未成年人我國民法12條規定,年滿二十歲方為成年)(受監護宣告者資料)

  • 病人身分證正本(未成年得提供戶口名簿正本)
  • 法定代理人身分證正本
  • 與病人之關係證明文件(戶口名簿、戶籍謄本、法院裁定書等正本)。

※本項如由代理人申請,須備齊前述資料委託同意書代理人身分證正本
※外籍人士請攜帶居留證正本、護照正本。

具繼承權者申請
(往生者資料申請)

  • 具繼承權者身分證正本
  • 與病人之關係證明文件(身分證、戶口名簿、戶籍謄本等正本)
  • 病人除戶證明正本(除戶謄本或死亡證明書)。

※本項如由代理人申請,需備齊前述資料委託同意書代理人身分證正本
※外籍人士請攜帶居留證正本、護照正本。

申請費用

  1. 檢查報告、出院病歷摘要:10張以內每張20元,第11張起,每張5元。 
  2. 其他病歷紀錄(如門診紀錄、緊急處置中心紀錄、手術紀錄等):10張以內基本行政費200元,第11張起,每張5元。
  3. 門、緊急處置中心病歷資料重整、中文版出院病歷摘要需送請醫生重新彙整:每科每份650元,同科每增一份加收每張20元。 

注意事項:

  1. 若為保險核保或理賠者,請先洽詢保險公司,具體了解保險公司需要的病歷項目,以便提供正確的資料。
  2. 為確保病人本人隱私,請配合於申請或領件時,提供病人本人身分證正本及委託書,以供查驗、影印存檔,詳見申請人及應具備文件。證件不齊全或為影印本者恕不受理,尚祈見諒。
  3. 取件時間以1個月為限,未領件視同作廢,如有需要請重新申請。
  4. 詢問電話:(02)2322-0322轉分機:37074。

文件下載

  1. 病歷摘要及複製本領件委託同意書(PDF)
  2. 病歷摘要及複製本申請書(現場)(PDF)

 

*保險公司查詢病歷資料申請作業

一、國內保險公司病歷資料申請對象:

  • 在中華民國境內有合法登記的保險公司、郵局或銀行附設的保險理賠部門皆可申請。

二、國內保險公司病歷資料申請每案須具備的文件:

  1. 填寫完整的本院「病歷資料調閱授權書(保險公司專用)」正本乙份,並附上應有的證明文件(請參閱授權書下的備註)。
  2. 國內保險公司病歷資料申請的正式公文乙份(上面須述明病人姓名、出生年月日、身分證字號以及欲查詢的病歷資料,且不可與上述1內容牴觸)。
  3. 費用新台幣1000元整。

三、國內保險公司病歷資料申請的流程:

  1. 填寫好「保險公司申請病歷資料查詢名單清冊」乙份。
  2. 根據上述第二點中已具備完整文件的個案數至本院出納組繳交費用。
  3. 將每個案的「保險公司病歷資料申請的正式公文」及填寫完整的本院「病歷資料調閱授權書(保險公司專用)」正本及證明文件訂在一起,連同上述1及2的費用收據至本院管理室負責國內保險公司病歷資料申請的承辦人處辦理。
  4. 本院管理室將每個案「保險公司病歷資料申請的正式公文」及填寫完整的本院「病歷資料調閱授權書(保險公司專用)」正本及證明文件(訂在一起),連同「保險公司申請病歷資料查詢名單清冊」一併送至醫療事務室辦理。
  5. 醫療事務室查核管理室送來的文件,若無誤則列印病歷資料一式一份,連同原「保險公司病歷資料申請的正式公文」及填寫完整的本院「病歷資料調閱授權書(保險公司專用)」正本及證明文件、名單清冊,再送交管理室。若有誤則與予退件,不予受理。
  6. 管理室將一份發予保險公司,另掃描「保險公司病歷資料申請的正式公文」及填寫完整的本院「病歷資料調閱授權書(保險公司專用)」正本及證明文件存查本院5年。

四、注意事項:

  1. 本院係依據所授權查詢之範圍提供保險公司資料,請立授權書人務必審慎填寫查詢期間、就診科別、查詢項目。
  2. 保險公司必須詳閱及遵行「病歷資料調閱授權書(保險公司專用)」上的說明並填寫完整且不可為影本,並附上應有的證明文件,方予受理。
  3. 申請案件若病人尚在住院中而無法提供影印完整病歷資料者,本院將與予退件處理。

五、文件下載:

  1.  「保險公司申請病歷資料查詢名單清冊」(PDF)
  2.  「病歷資料調閱授權書(保險公司專用)」(PDF)



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