診斷、證明書申請

表單下載

診斷書補發申請書 ( PDF檔ODT檔 )
診斷書委託同意書 ( PDF檔ODT檔 )

申請/領取應備妥相關證件:(以下證件皆為正本)

一、病人本人:本人身分證或護照(外籍人士)。本國人如申請各式英文診斷證明書,需出示英文姓名之證件(如護照)。

二、病人為未成年者,由法定代理人代為申請:
     (一)病人身分證或戶口名簿(未領有身分證之未成年者)。
     (二)法定代理人身分證。
     (三)法定代理人與病人關係之證明文件(如戶口名簿或現戶之戶籍謄本)。

三、病人死亡,直系親屬或具繼承權者申請:
     (一)病人死亡未除戶,核對病人身分證,已除戶,則核對除戶之戶籍騰本。
     (二)直系親屬或具繼承權者之身分證。
     (三)與病人之關係證明文件或具繼承權者之文件。
     (四)如需申請英文死亡證明書除以上資料,另須核對病人英文姓名證件(如護照)、中文死亡證明書正本及英文地址(翻譯中文死亡證明書之戶籍地址)。

四、病人委託受委託人代為申請:
     (一)病人本人身分證。
     (二)受委託人身分證。
     (三)檢具病人載明委託意旨及範圍之 委託同意書 (ODT檔)

五、病人之法定代理人委託受委託人代為申請:
     (一)病人身分證或戶口名簿(未領有身分證之未成年者)。
     (二)法定代理人身分證。
     (三)受委託人身分證。
     (四) 法定代理人與病人關係之證明文件(如戶口名簿或現戶之戶籍謄本)。
     (五) 檢具法定代理人載明委託意旨及範圍之 委託同意書 (ODT檔)

各項申請文件收費標準

診斷證明書名稱

辦理流程

費用 注意事項
一般診斷書 辦理流程
  1. 門診病友:
    掛號並由主治醫師診斷後開立,結帳後用印。
     
  2. 住院病友:
    於病房申請,由病房醫師開立,出院批價後用印。
費用
  1. 門診申辦:
    掛號費100元
    第一份100元
    第二份起每份50元
     
  2. 住院申辦::
    第一份100元
    第二份起每份50元
注意事項住院病友若出院/離院當時未申請,日後需開立診斷證明書時,請掛號門診,由「原就醫科別」之主治醫師開立。
一般診斷證明書補發 辦理流程
  1. 現場臨櫃補發:
    備齊證件至一樓聯合服務中心櫃檯申辦。
     
  2. 線上申辦:(申請流程請詳E-mail申請作業)。
費用每份50元 注意事項請詳申請/領取應備妥相關證件
英文診斷證明書 辦理流程
  1. 門診病友:
    掛號並由主治醫師診斷後開立,
    結帳後用印。
     
  2. 住院病友:
    於病房申請,由病房醫師開立,
    出院批價後用印。
費用
  1. 門診申辦:
    掛號費100元
    每份200元
     
  2. 住院申辦:
    每份200元
注意事項
  1. 申請英文診斷證明書,另需提供英文姓名之證件正本(如護照)。
     
  2. 英文診斷書每份均需由主治醫師親自簽名,爰無補發作業。若有需求,請掛號門診,由主治醫師開立。
中文死亡證明書 辦理流程 於病房護理站申請,由病房醫師開立並記帳後送用印單位。 費用前三份0元
第四份起每份20元
注意事項
  1. 死亡者若為未婚無子女由父母申請。
     
  2. 如父母死亡,由兄弟姐妹提出申請,需填寫切結書、出示父母親除戶謄本正本及申請人身分證正本及與死亡者關係證明文件。
     
  3. 請詳申請/領取應備妥相關證件
中文死亡證明書補發 辦理流程
  1. 現場臨櫃補發:
    備齊證件至一樓聯合服務中心櫃檯申辦。
     
  2. 線上申辦:(申請流程請詳E-mail申請作業)。
費用每份20元
英文死亡證明書 辦理流程

於病房護理站申請,由病房醫師開立並記帳後送用印單位。

費用第一份200元
第二份起每份50元
英文死亡證明書補發 辦理流程
  1. 現場臨櫃補發:
    備齊證件至一樓聯合服務中心櫃檯申辦。
     
  2. 線上申辦:(申請流程請詳E-mail申請作業)。
費用每份50元
離院後首次申請
英文死亡證明書
辦理流程
  1. 住院期間病人死亡未開立英文死亡證明書。離院後首次申請英文死亡證明書。
     
  2. 辦理窗口:一樓聯合服務中心櫃檯申辦。
     
  3. 本證明書收件後需送至醫療科部開立,約需5-7個工作天,以電話通知申請人取件。
     
  4. 領件時需準備申請人身分證正本及繳費收據為領取依據。
費用第一份200元
第二份起每份50元
勞工保險失能診斷證明書 辦理流程
  1. 門診病友: 掛號並經由主治醫師診斷後開立, 結帳後送收發室用印。
     
  2. 住院病友: 在病房申請,由病房醫師開立,出院時將證明聯或該份證明書正本交付病人或家屬。
費用500元 注意事項至投保單位請領空白申請書。
農民健康保險身心障礙診斷證明書 費用500元
公教人員保險失能診斷證明書 費用500元
病症暨失能診斷證明書(申請外籍看護工) 費用500元 注意事項下載空白申請書(PDF檔) 並填妥個人申請資訊及張貼照片

「診斷證明書補發E-mail申請作業」流程說明

開放時間

開放時間24小時

受理電子郵件信箱

受理電子郵件信箱ntuccopd@ntucc.gov.tw (僅限診斷證明書補發申請)
申請流程 申請流程
  1. 請於診斷證明書頁面下載並填妥「診斷書補發申請書」
     
  2. 代理人申請/領取需另行下載並填妥「診斷書委託同意書」
     
  3. 將填妥之上述資料E-mail至ntuccopd@ntucc.gov.tw
    (部分E-mail可能被醫院防火牆阻擋,依本院回信通知受理申請為憑)
     
  4. 領件日期:
     原則依收到受理申請回信之隔日領件。
    (遇國定假日與週六、日順延至下個平日領件)
     如特殊情形,無法依上述時間領件之案件,則另行電話或E-mail通知。

表格下載:

診斷書補發申請書:(pdf檔 | odt檔
診斷書委託同意書:(odt檔

領件地點與時間

領件地點與時間一樓聯合服務中心櫃檯  /  週一至週五 08:00-17:00

注意事項

注意事項
  1. 請攜帶病人及申請人身分證正本及相關證件正本供查驗、影印留存。
    (應備證件詳見診斷證明書申請之申請/領取應備妥相關證件)
     
  2. 相關諮詢,請電洽(02)2322-0322轉37072



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